LEYBOLD TURBOVAC Gebrauchsanleitung Seite 38

Erklärung über Kontaminierung von Vakuumgeräten und -komponenten
Die Reparatur und/oder die Wartung von Vakuumgeräten und -komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine korrekt und
vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten. Wenn die Repara-
tur/Wartung im Herstellerwerk und nicht am Ort ihres Einsatzes erfolgen soll, wird die Sendung gegebenenfalls zurückgewie-
sen.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und unterschrieben werden.
1. Art der Vakuumgeräte und -komponenten:
- Typenbezeichnung: ______________________
- Artikelnummer:
- Seriennummer:
- Rechnungsnummer: ______________________
- Lieferdatum:
3. Zustand der Vakuumgeräte und -komponenten:
- Waren die Vakuumgeräte und -komponenten in
Betrieb?
ja nein
- Welches Pumpenöl wurde verwendet ? _________
- Sind die Vakuumgeräte und -komponenten frei von
gesundheitsgefährdenden Schadstoffen?
ja (weiter siehe Absatz 5)
nein (weiter siehe Absatz 4)
*) Mikrobiologisch, explosiv oder radioaktiv kontaminierte Vakuumgeräte und -komponenten werden nur bei Nachweis einer
vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen!
Art der Schadstoffe oder prozessbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen die Vakuumgeräte und -komponenten in
Kontakt kamen:
Handelsname
Produktname
Hersteller
1.
2.
3.
4.
5.
5. Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, daß die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand der kontami-
nierten Vakuumgeräte und -komponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut:
Straße:
Telefon:
Fax:
Name:
(in Druckbuchstaben)
Position:
Datum:
Rechtsverbindliche Unterschrift:
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Copyright © 1991 by MaschinenbauVerlag GmbH, Lyoner Straße 18, 6000 Frankfurt/M. 71 Bestell-Nr.: 2121
38
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Chemische Bezeichnung
(evtl. auch Formel)
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2. Grund für die Einsendung:
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4. Einsatzbedingte Kontaminierung der Vakuum-
geräte und -komponenten:
- toxisch
- ätzend
- mikrobiologisch*)
- explosiv*)
- radioaktiv*)
- sonstige Schadstoffe
Gefahrklasse Maßnahmen bei Freiwerden
der Schadstoffe
PLZ, Ort: ________________________________
Telex: _________________________________________
Firmenstempel
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Erste Hilfe
bei Unfällen
GA 05.118/8 - 05/2001