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Erklärung
Die Reparatur und/oder
die Wartung von Vakuumgeräten
und -komponenten
Wird nur durchgeführt,
rekt und vollständig
ausgefüllte
nicht der Fall. kommt
es zu Verzögerungen
Diese Erklärung
darf nur von autorisiertem
1. Art der Vakuumgeräte
—Typenbezeichnung
— Artikelnummer:
— Seriennummer:
— Rechnungsnummer:
Lieferdatum:
3. Zustand der Vakuumgeräte
—Waren die Vakuumgeräte
in Betrieb?
ja
—Welches Pumpenöl wurde verwendet ?
—Sind die Vakuumgeräte
frei von gesundheitsgefährdenden
stoffen
?
ja
nein C]
Mikrobiologisch,
explosiv Oder radioaktiv kontaminierte
einer vorschriftsmäßigen
Art der Schadstoffe
Oder prozeßbedingter,
in Kontakt
kamen:
Handelsnarne
Produktname
Hersteller
2.
3.
4.
5.
5. Rechtsverbindliche
Hiermit versichere(n) ich/wir, daß die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig Sind. Der Versand der kontami-
nierten Vakuumgeräte
Firma/lnstitut:
Straße:
Telefon:
Fax:
Name
(in
Druckbuchstaben):
Position:
Datum:
Rechtsverbindliche
Unterschrift:
über Kontaminierung
wenn eine kor-
Erklärung vorliegt. 1st das
der Arbeiten.
Fachpersonal
und -komponenten
und -komponenten
und -komponenten
nein
und -komponenten
Schad-
(we iter siehe Absatz 5)
(weiter
siehe Absatz 4)
Reinigung entgegengenommen!
gefährlicher
Chemische
Bezeichnung
(evtl. auch Formel)
Erklärung
und -komponenten
erfolgt gemäß den gesetzlichen
von Vakuumgeräten
Wenn die Reparatur/Wartung
am Ort ihres Einsatzes erfolgen soil, Wird die Sendung
gegebenenfalls
zurückgewiesen.
ausgefüllt
und unterschrieben
2.
Grund für die Einsendung:
Einsatzbedingte
4.
geräte und -komponenten
— toxisch
— ätzend
—mikrobiologisch•)
—explosiv•)
— radioaktiv•)
— sonstige Schadstoffe
Vakuumgeräte
und -komponenten
Reaktionsprodukte,
mit denen die Vakuumgeräte
Maßnahmen
Gefahrklasse
der
Schadsloffe
Bestimmungen.
PLZ, On:
Telex:
Firmenstempel:
und -komponenten
im Herstellerwerk
werden:
Kontaminierung
der Vakuum-
ja
n
werden nur bei Nachweis
und -komponenten
bei Freiwerden
Erste
Hilfe
und nicht
nein
nein
nein
nein
nein
nein
bei Unfällen
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