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33 Anhang: Medizinproduktepass/ Einweisebestätigung
Produktdaten:
Seriennummer:
Kundendaten:
Name, Vorname:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Kostenträger:
Einweisung erfolgte durch:
Sanitätsfachhandel
PRO ACTIV Außendienst
Einweisebestätigung
Ich wurde/ wir wurden entsprechend des zugehörigen Übergabeprotokolls in die Bedienung des auf-
geführten Produkts eingewiesen und auf mögliche Bedienfehler aufmerksam gemacht. Auf Situatio-
nen, bei denen die Hilfe einer Sicherungsperson notwendig ist, wurde ich/ wurden wir hingewiesen.
Die Bedienungsanleitung wurde mir/ uns ausgehändigt.
Einweisende Person
Name, Datum, Unterschrift
1. Eingewiesene Person
Name, Datum, Unterschrift
2. Eingewiesene Person
Name, Datum, Unterschrift
3. Eingewiesene Person
Name, Datum, Unterschrift
Bei minderjährigen oder nicht eigenverantwortlich handelnden Nutzern sind erziehungsberechtigte/ betreuende/ verantwortliche
Personen in die Nutzung einzuweisen, dies ist durch deren Unterschrift zu bestätigen. Die Daten werden in das Rückmeldesys-
tem der PRO ACTIV Reha-Technik GmbH, als Hersteller des oben genannten Produktes, aufgenommen und gemäß §16 BDSG
verwaltet.
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Bedienungsanleitung LITTY 4all & 4you
Stempel / Datum / Unterschrift des Fachhändlers
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