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Gebrauchsanweisung TRAVELER 4all Ergo & 4you Ergo
39 Anhang: Medizinproduktepass/ Einweisebestätigung
Produktdaten:
Seriennummer:
Kundendaten:
Name, Vorname:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Kostenträger:
Einweisung erfolgte durch:
Reha-Fachhandel
PRO ACTIV Außendienst/
Produktberater
Einweisebestätigung
Ich wurde/ Wir wurden entsprechend des zugehörigen Übergabeprotokolls in die Bedienung des oben
aufgeführten Produkts eingewiesen und auf mögliche Bedienfehler aufmerksam gemacht. Auf Situati-
onen, bei denen die Hilfe einer Sicherungsperson notwendig ist, wurde ich/ wurden wir hingewiesen.
Die Gebrauchsanweisung wurde mir/ uns ausgehändigt.
Einweisende Person
Name, Datum, Unterschrift
1. Eingewiesene Person
Name, Datum, Unterschrift
2. Eingewiesene Person
Name, Datum, Unterschrift
3. Eingewiesene Person
Name, Datum, Unterschrift
Bei minderjährigen oder nicht eigenverantwortlich handelnden Nutzern sind erziehungsberechtigte/ betreuende/ verantwortliche
Personen in die Nutzung einzuweisen. Dies ist durch deren Unterschrift zu bestätigen. Die Daten werden in das Rückmeldesys-
tem der PRO ACTIV Reha-Technik GmbH, als Hersteller des oben genannten Produkts, aufgenommen und gemäß §16 BDSG
verwaltet.
Stempel / Datum / Unterschrift des Reha-Fachhandels
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