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Bitte nach erfolgter Aufstellung vollständig ausgefüllt und
unterschrieben an den Hersteller senden !!
Otto Nußbaum GmbH & Co.KG
Korker Straße 24
77694 Kehl-Bodersweier
Die Hebebühne 2.25 SL mit der
Serien-Nr.: ................................................. wurde am ...................................................................
bei der Firma .............................................. in ............................................................................
aufgestellt, auf Sicherheit überprüft und in Betrieb genommen.
Die Aufstellung erfolgte durch den Betreiber / Sachkundigen (nichtzutreffendes streichen).
Die Sicherheit der Hebebühne wurde vor der Inbetriebnahme durch den Sachkundigen überprüft.
Der Betreiber bestätigt die Aufstellung der Hebebühne, der Sachkundige bestätigt die
ordnungsgemäße Inbetriebnahme.
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Datum
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Datum
A u f s t e l l u n g s p ro t o k o l l
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Name Betreiber
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Name Sachkundiger
Betriebsanleitung und Prüfbuch
2.25 SL
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Unterschrift Betreiber
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Unterschrift Sachkundiger
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