Homa CTP 70 Originalbetriebsanleitung Seite 87

12. Contaminatieverklaring
De reparatie van de apparaten/apparaatonderdelen wordt alleen uitgevoerd indien er een correct en volledig ingevulde cont-
aminatieverklaring aanwezig is. Anders ontstaan er vertragingen in de werkzaamheden.
RETOURFAX aan HOMA Pompen Pompentechniek BV:...
HOMA Pumpenfabrik GmbH:...
Apparaatgegevens:
Pompaanduiding:
Artikelnummer:
Serienummer:
Reden van retourneren:
Contaminatie van het apparaat als gevolg van de toepassing:
giftig
bijtend
microbiologisch
explosief
radioactief
overige schadelijke stoffen
Juridisch bindende verklaring:
Hiermee verklaren wij dat de informatie correct en volledig is en dat wij eventuele gevolgkosten accepteren. De verzending van het gecontami-
neerde apparaat voldoet aan de wettelijke voorwaarden.
Firma:
Straat:
Contactpersoon:
Telefoon:
E-mail:
Datum
nee □ ja □ welke stoffen:
nee □ ja □ welke stoffen:
nee □ ja □ welke stoffen:
nee □ ja □ welke stoffen:
nee □ ja □ welke stoffen:
nee □ ja □ welke stoffen:
Postcode/plaats:
Fax:
Handtekening (met bedrijfsstempel)
+31 (0)183 - 620193
+49 (0)2247 702 - 44
87