Unbedenklichkeitserklärung - Heidolph MR Hei-Mix S Originalbetriebsanleitung

Anhang
Unbedenklichkeitserklärung
Legen Sie die Unbedenklichkeitserklärung vollständig ausgefüllt Ihrer
Geräterücksendung bei. Einsendungen ohne Unbedenklichkeitserklärung können nicht
bearbeitet werden!
1. Angaben zum Gerät
Artikelnummer:
Seriennummer:
Grund der Einsendung:
Gehen von diesem Produkt durch Verarbeitung gesundheits-, umwelt-
2. und/oder biogefährdender Stoffe Risiken für Menschen und/oder die
Umwelt aus? Bitte ankreuzen und Angaben ergänzen!
NEIN JA
3. Angaben zum Auftraggeber/Einsender:
Name, Vorname:
Firma/Institution:
Abteilung/Arbeitskreis:
Anschrift:
PLZ, Stadt:
Land:
Telefon:
E-Mail:
4. Rechtsverbindliche Erklärung
Der Auftraggeber/Einsender erklärt mit seiner Unterschrift die Vollständigkeit
und Richtigkeit seiner Angaben. Fehlende oder fehlerhafte Angaben verpflichten
zu Schadenersatz.
Datum
Wenn JA, mit welchen Substanzen kam das Gerät in
Berührung?
Wenn NEIN, welche Maßnahmen zur Reinigung und/
oder Dekontamination wurden durchgeführt?
Unterschrift, Firmenstempel
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