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Unbedenklichkeitsbescheinigung des Betreibers
ü ber die Kontamination von Zentrifugen, Zubehö r und Ersatzteilen.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefü llt und abgezeichnet werden.
Reparaturauftrag vom :
Auftrags Nr. :
Anlagetyp :
Anlagetyp :
Anlagetyp :
Anlagetyp :
Zubehö rkomponenten :
Sind die genannten Geräte frei von Schadstoffen ?
Wenn nein, mit welchen Schadstoffen sind die genannten Geräte in Berü hrung gekommen.
Namen der Stoffe :
Bemerkung :
(z.B.: Handschuhe benutzen)
Generelle Stoffeigenschaft :
Ä tzend
Korrosiv
Biologisch gefährlich
In Kombination mit welchen Stoffen kö nnen sich gefährliche Gemische bilden ?
Namen der Stoffe :
Wurden die Geräte vor dem Versand gereinigt ?
Sind die Anlagen einwandfrei dekontaminiert und nicht mehr gesundheitsgefährdend ?
Radioaktiv kontaminierte Komponenten mü ssen vor der Reparatur entsprechend den geltenden
Strahlenschutzvorschriften dekontaminiert werden !
Rechtsverbindliche Erklä rung
Hiermit versichere (n) ich / wir, daß die Angaben in dieser Erklärung korrekt und vollständig sind.
Firma / Institut :
Straß e :
PLZ, Ort :
Tel.:
Name :
Datum :
Unterschrift :
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Vor Entnahme bitte kopieren!
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Fabrik-Nr. :
Fabrik-Nr. :
Fabrik-Nr. :
Fabrik-Nr. :
Ο
JA
Toxisch
Explosiv
Radioaktiv
Ο
JA
Ο
JA
FAX :
Firmenstempel :
Bedienungsanleitung SIGMA 2-16KC, Seite 89 von 93
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Nein
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Ο
Nein
Ο
Nein
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