Inhaltsverzeichnis
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Die Hebebühne wurde am
Dabei wurden keine/folgende*) Mängel festgestellt.
Prüfumfang
Noch ausstehendel
Teilprüfungen
Einem Weiterbetrieb stehen keine*) Bedenken entgegen, Nachprüfung ist nicht*) erforderlich.
Name und Anschrift
(in Druckbuchstaben)
Berufsbezeichnung
beschäftigt bei
Betreiber oder Beauftragter
Mängel zur Kenntnis
genommen
Mängel behoben
Nachprüfung
Die Hebebühne wurde am
Die beanstandeten Mängel der regelmäßigen/ außerordentlichen*) Prüfung sind nicht*) behoben.
Einem Weiterbetrieb stehen keine*) Bedenken entgegen, Nachprüfung ist nicht*) erforderlich.
Name und Anschrift
(in Druckbuchstaben)
Berufsbezeichnung
beschäftigt bei
Prüfungsbefund
über eine regelmäßige / außerordentliche Prüfung
( Ort, Datum)
(Ort, Datum)
( Ort, Datum)
( Ort, Datum)
einer Prüfung auf Betriebsbereitschaft unterzogen.
Der Sachkundige/Sachverständige
( Unterschrift)
( Unterschrift)
( Unterschrift)
einer Nachprüfung unterzogen.
Der Sachkundige/Sachverständige
( Unterschrift)
*) Nichtzutreffendes streichen
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