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Erklärung zur Kontamination
Lieber Kunde,
Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen und zum Schutz unserer Mitarbeiter und Betriebseinrichtungen benötigen wir die
unterschriebene »Erklärung zur Kontamination«, bevor Ihr Auftrag bearbeitet werden kann.
Legen Sie diese vollständig ausgefüllte Erklärung unbedingt den Versandpapieren bei. Dies gilt auch für zusätzliche
Sicherheitsdatenblätter und/oder spezielle Handhabungsvorschriften.
Geräte- / Sensortyp:
__________________________________
Medium / Konzentr.:
__________________________________
Gereinigt mit:
__________________________________
Warnhinweise zum Medium:
o
o
radioaktiv
explosiv
Kreuzen Sie bitte zutreffende Warnhinweise an.
Grund der Einsendung:
Angaben zur Firma:
_________________________
Firma:
_________________________
_________________________
_________________________
Adresse:
_________________________
_________________________
Hiermit bestätigen wir, dass die zurückgesandten Teile gereinigt wurden und frei sind von jeglichen Gefahr- oder Giftstoffen
entsprechend den Gefahren-Schutzvorschriften.
_______________________________
(Ort, Datum)
Allgemeine Informationen zu Service und Reparaturen:
www.services.endress.com
o
o
ätzend
giftig
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Seriennummer:
Temperatur:
Leitfähigkeit:
o
o
gesundheits-
biogefährlich
schädlich
_______________________
Ansprechpartner:
Abteilung:
Telefon-Nummer:
Fax / E-Mail:
_______________________
Ihre Auftrags-Nr.:
______________________________________________
(Firmenstempel und rechtsverbindliche Unterschrift)
______________________________
________ Druck:
________ Viskosität:
SAFE
o
brand-
unbedenklich
fördernd
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______
_______
o
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