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Pos: 20.6 /Anhang/Allgemein/Rücksendeformular @ 0\mod_1132757486454_6.doc @ 1097
Erklärung über die Kontamination von Geräten und Komponenten
Die Reparatur und/oder Wartung von Geräten und Komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine vollständig
ausgefüllte Erklärung vorliegt.
Andernfalls kann die Sendung zurückgewiesen werden. Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal
des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.
Angaben zum Auftraggeber:
Firma:
Anschrift:
Ansprechpartner:
Fax:
Angaben zum Gerät:
Typ:
Grund der Einsendung/Beschreibung des Defekts:
Wurde dieses Gerät für Arbeiten mit Substanzen benutzt, von denen eine Gefährdung oder
Gesundheitsschädigung ausgehen kann?
Ja
Nein
Wenn ja, welche Art der Kontamination (zutreffendes bitte ankreuzen)
biologisch
toxisch
radioaktiv
Mit welchen Substanzen kam das Gerät in Berührung?
1.
2.
3.
Hiermit bestätigen wir, dass die eingesandten Geräte/Teile gereinigt wurden und frei von jeglichen Gefahren- bzw.
Giftstoffen entsprechend der Gefahrenstoffverordnung sind.
Ort, Datum
Pos: 21 /======= Seitenumbruch ======== @ 0\mod_1126532365768_6.doc @ 101
42/68-166-DE
Telefon:
E-Mail:
ätzend/reizend
explosiv
RHD8000 ... 16000
Serien-Nr.:
brennbar (leicht-/hochentzündlich)
sonst. Schadstoffe
Unterschrift und Firmenstempel
Anhang
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