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RMA-Formular und Erklärung über Dekontaminierung
RMA-Form and explanation for decontamination
RMA-Nr./ RMA-No.
Die RMA-Nr. bekommen Sie von Ihrem Ansprechpartner im Vertrieb oder Service. Bei Rücksendung eines Altgeräts zur
Entsorgung tragen Sie bitte in das Feld der RMA-Nr. "WEEE" ein./ You may obtain the RMA number from your sales or ser-
vice representative. When returning an old appliance for disposal, please enter "WEEE" in the RMA number box.
Zu diesem Rücksendeschein gehört eine Dekontaminierungserklärung. Die gesetzlichen Vorschriften schreiben vor, dass Sie uns diese Dekontaminierung-
serklärung ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden müssen. Bitte füllen Sie auch diese im Sinne der Gesundheit unserer Mitarbeiter vollständig aus./ This
return form includes a decontamination statement. The law requires you to submit this completed and signed decontamination statement to us. Please com-
plete the entire form, also in the interest of our employee health.
Firma/ Company
Firma/ Company
Straße/ Street
PLZ, Ort/ Zip, City
Land/ Country
Gerät/ Device
Anzahl/ Quantity
Auftragsnr./ Order No.
Grund der Rücksendung/ Reason for return
Kalibrierung/ Calibration
Reklamation/ Claim
Elektroaltgerät/ Waste Electrical & Electronic Equipment (WEEE)
andere/ other
Ist das Gerät möglicherweise kontaminiert?/ Could the equipment be contaminated?
Nein, da das Gerät nicht mit gesundheitsgefährdenden Stoffen betrieben wurde./ No, because the device was not operated with
hazardous substances.
Nein, da das Gerät ordnungsgemäß gereinigt und dekontaminiert wurde./ No, because the device has been properly cleaned and
decontaminated.
Ja, kontaminiert mit:/ Yes, contaminated with:
explosiv/
entzündlich/
explosive
flammable
Bitte Sicherheitsdatenblatt beilegen!/ Please enclose safety data sheet!
Das Gerät wurde gespült mit:/ The equipment was purged with:
Diese Erklärung wurde korrekt und vollständig ausgefüllt und von einer
dazu befugten Person unterschrieben. Der Versand der (dekontaminier-
ten) Geräte und Komponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestim-
mungen.
Falls die Ware nicht gereinigt, also kontaminiert bei uns eintrifft, muss die
Firma Bühler sich vorbehalten, diese durch einen externen Dienstleister
reinigen zu lassen und Ihnen dies in Rechnung zu stellen.
Firmenstempel/ Company Sign
DE000011
12/2022
Modifikation/ Modification
Reparatur/ Repair
brandfördernd/
komprimierte
oxidizing
Gase/
compressed
gases
Bühler Technologies GmbH, Harkortstr. 29, D-40880 Ratingen
Tel. +49 (0) 21 02 / 49 89-0, Fax: +49 (0) 21 02 / 49 89-20
E-Mail: service@buehler-technologies.com
Internet: www.buehler-technologies.com
Ansprechpartner/ Person in charge
Name/ Name
Abt./ Dept.
Tel./ Phone
E-Mail
Serien-Nr./ Serial No.
Artikel-Nr./ Item No.
bitte spezifizieren/ please specify
ätzend/
giftig,
gesundheitsge-
caustic
Lebensgefahr/
fährdend/
poisonous, risk
harmful to
of death
This declaration has been filled out correctly and completely, and signed by
an authorized person. The dispatch of the (decontaminated) devices and
components takes place according to the legal regulations.
Should the goods not arrive clean, but contaminated, Bühler reserves the
right, to comission an external service provider to clean the goods and in-
voice it to your account.
Datum/ Date
rechtsverbindliche Unterschrift/ Legally binding signature
gesund-
umweltge-
heitsschädlich/
fährdend/
health hazard
environmental
health
hazard
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