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Unbedenklichkeitsbescheinigung
Erklärung zur Sicherheit, gesundheitlichen Unbedenklichkeit und Altölentsorgung.
Die Sicherheit und Gesundheit unserer Mitarbeiter, die Gefahrstoffverordnung GefStoffV, die Vorschriften zur Sicherheit am Ar-
beitsplatz und die Vorschriften zur Altölentsorgung machen es erforderlich, dass dieses Formblatt für alle Produkte, insbesondere
Pumpen, Pumpstände, Mess- und Regelgeräte, die an uns zurückgeschickt werden, ausgefüllt wird. Ohne Vorliegen des voll-
ständig ausgefüllten Formblatts ist eine Reparatur / DKD-Kalibrierung nicht möglich.
a)
Eine vollständig ausgefüllte Kopie dieses Formblatts soll per Telefax +49 9342 808-450 oder Brief vorab an uns
gesandt werden, so dass die Information vorliegt, bevor das Produkt eintrifft. Eine weitere Kopie soll dem Produkt
beigefügt werden. Ggf. ist auch die Spedition zu informieren (GGVE, GGVS, RID, ADR).
b)
Unvollständige Angaben oder Nichteinhalten dieses Ablaufs führen zwangsläufig zu beträchtlichen Verzögerungen in der
Abwicklung. Bitte haben Sie Verständnis für Maßnahmen, die außerhalb unserer Einflussmöglichkeiten liegen, und helfen
Sie mit, den Ablauf zu beschleunigen.
c)
Bitte unbedingt vollständig ausfüllen.
1. Produkt (Typ): ...........................................
2. Serien-Nr.: .................................................
3. Medien, mit denen das Produkt in Kontakt
kam, bzw. die prozessbedingt entstehen
konnten:
3.1 Name, chemische Bezeichnungen,
ggf. Formel:
a) ....................................................................
b) ....................................................................
c) ....................................................................
d) ....................................................................
3.2 Wichtige Informationen und Vorsichtsmaß-
nahmen, z. B. Gefahrklasse:
a) ....................................................................
b) ....................................................................
c) ....................................................................
d) ....................................................................
4. Erklärung zur Gefährlichkeit der Stoffe
(bitte Zutreffendes abzeichnen):
❑
4.1 für ungefährliche Stoffe:
Wir versichern für das o. g. Produkt, dass
- keine toxische, ätzende, mikrobiologische, explosive,
radioaktive oder sonstwie gefährliche Kontamination erfolgte.
- das Produkt frei von gefährlichen Stoffen ist.
- das Öl entleert bzw. eventuelle Medienrückstände entfernt
wurden.
❑
4.2 für gefährliche Stoffe:
Wir versichern für das o. g. Produkt, dass
- alle toxischen, ätzenden, mikrobiologischen, explosiven,
radioaktiven oder anderweitig gefährlichen Stoffe, die mit
dem Produkt gepumpt wurden oder in Kontakt kamen, in 3.1
aufgelistet sind und alle Angaben vollständig sind.
- das Produkt vorschriftsmäßig
❑ gereinigt
❑ dekontaminiert
VACUUBRAND GMBH + CO KG
-Vakuumtechnik im System-
© 2007 VACUUBRAND GMBH + CO KG Printed in Germany
Das Dokument darf nur vollständig und unverändert verwendet und weitergegeben werden. Es liegt in der Verantwortung des
Anwenders, die Gültigkeit dieses Dokumentes bezüglich seines Produktes sicher zu stellen. BA-Nr.: 997833 / 03/09/2009
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5. Transportweg / Spediteur:
...........................................................................................
Tag der Einsendung an VACUUBRAND:
...........................................................................................
Wir wünschen bei Lackschäden eine
Nachlackierung bzw. bei optisch nicht mehr
ansprechenden Teilen einen Austausch ge-
gen Berechnung (siehe "Hinweise zur Einsen-
dung ins Werk"):
❑ ja
Wir erklären, dass alle anwendbaren
Maßnahmen getroffen wurden:
- Das Öl aus der Pumpe wurde abgelassen. Achtung:
- Das Pumpeninnere wurde gereinigt.
- Die Saug- und Drucköffnung des Produkts wurden ver-
- Das Produkt wurde sicher verpackt (ggf. Originalverpa-
- Der Spediteur wurde (wenn vorgeschrieben) über die
Wir versichern, dass wir gegenüber VACUUBRAND für
jeden Schaden, der durch unvollständige oder unrichtige
Angaben entsteht, haften und VACUUBRAND gegenüber
eventuell entstehenden Schadensansprüchen Dritter frei-
stellen.
Es ist uns bekannt, dass wir gegenüber Dritten, hier ins-
besondere mit der Handhabung/Reparatur des Produkts
betrauten Mitarbeitern der VACUUBRAND, gemäß § 823
BGB direkt haften.
Unterschrift: ......................................................................
Name: ...............................................................................
Position: ............................................................................
Firmenstempel: .................................................................
❑ sterilisiert wurde.
Datum: ..............................................................................
Alfred-Zippe-Str. 4 - 97877 Wertheim
Tel.: +49 9342 808-0 - Fax: +49 9342 808-450
E-Mail: info@vacuubrand.de - Web: www.vacuubrand.de
Altölentsorgung beachten!
schlossen.
ckung [nur gegen Berechnung] anfordern) und vollstän-
dig gekennzeichnet.
Gefährlichkeit der Sendung informiert.
❑ nein
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