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To be completed by buyer! (Please use block letters) ● In te vullen door de verkoper! (Graag in drukletters) ● Vom Käufer auszufüllen!
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Blokbogstaver):
Place of purchase ● Plaats van aankoop ●
Bezugsquelle ● Source d'achat ● Acquistato presso
● Lugar de compra ● Salgssted ● Salgs sted:
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Sales receipt No. ● Aankoopbewijs Nr. ●
Kaufbeleg-Nr. ● Récépissé n° ● Prova d'acquisto
o
N. ● Recibo N
● Kvitteringsnr ● Kasse Bon nr
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Delivery date ● Leveringsdatum ● Lieferdatum ●
Date de livraison ● Data di consegna ● Fecha de
Endrega ● Leveringsdato ● Leverings dato:
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Description of complaint ● Beschrijving van de klacht ● Schilderung der Beanstandung ● Déscription de la réclamation ● Descrizione
della reclamazione ● Descripción del problema ● Beskrivelse av feil/ mangel ● Beskrivelse af fejl / Mangel: Please keep the parts which
are the object of the complaint until the complaint is settled! ● Gelieve de betrokken onderdelen te bewaren tot de klacht is
afgehandeld ● Veuillez garder les pièces contestées jusqu'à ce que la réclamation soit traitée définitivement! ● Si prega di conservare i
pezzi reclamati fino all'evasione della reclamazione! ● Por favor, conserve las piezas objeto de la queja hasta que el problema haya sido
resuelto ● Please Vær vennlig å ta vare på de aktuelle delene/ produktet inntil saken er avsluttet! ● Venligst ta hånd om de aktueller dele /
produkt indtil sagen er afsluttet!
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Buyer's address ● Adres koper ● Kundenanschrift ● Adresse du client ● Indirizzo
del cliente ● Dirección del kliente ● Kjøpers adresse ● Købers adresse :
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Telephone ● Telefoon ● Telefon ● Téléphone ● Teléfono ● Telefon ● Telefon nr:
...............................................................................................................................
Sales receipt date ● Aankoopbewijs -Datum ● Kaufbeleg-Datum ● Date du
récépissé ● Data prova d'acquisto ● Fecha recibo ● Kvitteringsdato ● Kasse bons
dato:..........................................................................................................
Forwarder: □ Pick-up □ Others ● Door: □ Verzending □ Zelf afhalen □
Spedition □ Selbstabholer ● Par: □Transporteur □ Propres moyens ● Tramite: □
Spedizioniere □ Mezzo proprio ● Entrega:Transporte organizado □ transporte
propio ● Transportør: □Sendes □Hentes ● Transportør: □Sendes □Hentes
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