CREPARTY-2017206911 15/05/12 14:00 Page125
Date of purchase:
Product reference:
ン ス 番 #
Retailer name & address:
Jälleenmyyjän nimi ja osoite / Nazwa i adres sprzedawcy / Numele şi adresa vânzătorului /
Parduotuvės pavadinimas ir adresas / Müüja kauplus ja aadress / Naziv in naslov trgovine /
Tipusszám / Názov a adresa predajcu / Veikala nosaukums un adrese / Naziv i adresa maloprodaje /
Naziv i adresa prodavca / Naziv i adresa prodajnog mjesta / Nume şi adresă vânzător / Název a
adresa prodejce / Nama dan alamat peruncit / Nama Toko Penjual dan alamat / Tên và địa chỉ
cửa hàng bán/ Satıcı firmanın adı ve adresi / Название и адрес прпдавца / Назва і адреса
прпдавця / Търгпвки пбект / Назив и адреса на прпдавницата / Сатушыны аты жəне
мекен-жайы / Επωνυµία και διεύθσνζη καηαζηήµαηος / "))(& )')'( )#' /
ช ื ่ อและท ี ่ อย ู ่ องห ้ าง/ร ้ านท ี ่ ซ ื ้ อ / 零售商的店名和地址/販売店の名前、 住所/(&' "$% (/
Distributor stamp
pieczęć sprzedawcy / Ştampila vânzătorului / Antspaudas / Tempel / Žig trgovine / Eladó neve,
címe/ Razítko predajcu / Zīmogs / Pečat maloprodaje/ Pečat prodavca / Pečat prodajnog
mjesta / Ştampila vânzătorului/ Razítko prodejce/ Cap peruncit / Cap dari Toko Penjual / Cửa
hàng bán đóng dấu/ Satıcı Firmanın Kaşesi / Печать прпдавца / Печатка прпдавця / Печат на
търгпвския пбект / Печат на прпдавницата / Сатушыны м рі / Σθραγίδα καηαζηήµαηος /
"))(&!'& / ตราประท ั บ องห ้ าง/ร ้ านท ี ่ ซ ื ้ อ / 零 售 商 的 蓋 印
"))&$
Återförsäljarens namn och adress / Forhandler navn og adresse /
Återförsäljarens stämpel / Forhandler stempel / Jälleenmyyjän leima /
ว ั นท ี ่ ซ ื ้ อ 購買日期 購入日
ร ุ ่ นผล ิ ตภ ั ณฑ 產品模型 製品レ フ ァ レ
(
販 売 店 印 (&' !
125