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Rücksendung Reparatur / Repair send back form
Please make absolutely sure to include it with the shipping documents, or – even better –
attach it to the outside of the packaging
Kunde / Customer
Adresse / Address
Gerät / Device
Fehlerbeschreibung / error description (compulsory):
Konfigurationsdetails / configure details (e.g. bar code scanner: baudrate, code family)
Erklärung zur Kontamination und Reinigung
Declaration of Contamination and cleaning
Aufgrund der gesetzlichen Vorschriften und zum Schutz unserer Mitarbeiter und Betriebseinrichtungen, benötigen wir die
unterschriebene "Erklärung zur Kontamination", bevor ihr Auftrag bearbeitet werden kann. Legen Sie diese unbedingt
den Versandpapieren bei oder bringen Sie sie idealerweise außen an der Verpackung an.
Because of legal regulations and for the safety of our employees and operating equipment, we need the "declaration of
contamination" with your signature, before your order can be handled. Please make absolutely sure to include it with the
shipping documents, or – even better – attach it to the outside of the packaging.
Warnhinweise zum Medium
Medium and warnings
Medium/Konzentration
identification
Medium/concentration
CAS no.
Medium im Prozess
Process medium /
Medium zur
Prozessreinigung
Medium for process
cleaning /
Medium zur
Endreinigung
Returned part cleaned
with /
Zutreffendes bitte ankreuzen; trifft einer der Warnhinweise zu, Sicherheitsdatenblatt und ggf. spezielle Handhabungsvorschriften beilegen.
Please tick should one of the above be applicable, include security sheet, if necessary, special handling instructions.
Hiermit bestätigen wir, dass die zurückgesandten Teile sorgfältig gereinigt wurden und nach unserem Wissen frei von
Rückständen in gefahrbringender Menge sind.
We hereby certify that the returned parts have been carefully cleaned. To the best of our knowledge they are free from any
residues in dangerous quantities.
_______________________________
(Ort, Datum / Place, date )
Subject to reasonable modifications due to technical advances __________________________________________________________________Copyright Pepperl+Fuchs, printed in Germany
Pepperl+Fuchs plant Wernau * phone : +49 (0) 621 776-3700 * Fax : +49 (0) 621 776-3719 * email : repair_hmi@de.pepperl-fuchs.com
Firmenname / Company Name:
Ansprechpartner / Contact person
Fax / E-Mail
entzündlich
giftig
flammable
toxic
_______________________________
(Firmenstempel und rechtsverbindliche Unterschrift)
(Company stamp and legally binding signature)
Abteilung / Department
Telefon / Phone Number
Ihre Auftragsnummer / Your Order No.
Typ / Type
ätzend
Gesundheits-
corrosive
Schädlich/
reizend
harmful/irritant
Seriennummer / serial number
sporadisch/
permanent/
sporadic
constant
sonstiges *
unbedenklich
other *
harmless
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